Detail akce

ERS info aneb kousek Barcelony v srdci Prahy

25. 09. 2021

Tyršův dům je nejen centrem sokolského hnutí, ale zároveň i místem s geniem loci, které se přímo nabízí ke vzdělávání a rozšiřování našich obzorů. Toho bezezbytku využila společnost Boehringer Ingelheim a uspořádala zde shrnutí toho nejzajímavějšího z kongresu Evropské respirační společnosti.

Poslušně hlásím, že jsem sledoval ERS

Stejně jako v loňském roce i letos jsme pilně sledovali kongres ERS a podávali vám report z toho, co nás během jednotlivých dní zaujalo. Pokud jste ještě neměli možnost kongres ERS zhlédnout, doporučujeme jednotlivá videa a příspěvky jako malou ochutnávku toho, co vás čeká.

MUDr. Jiří Pejchal - To NEJLEPŠÍ z PRVNÍHO dne kongresu ERS

MUDr. Pavel Špás - To NEJLEPŠÍ z DRUHÉHO dne kongresu ERS

Doc. MUDr. Milan Sova, Ph.D. - To NEJLEPŠÍ z TŘETÍHO dne kongresu ERS

Péče o pacienty s CHOPN a astmatem v době po pandemii covidu-19

MUDr. Ondřej Fibigr
První část bloku šesti přednášek na ERS 2021 ze dne 6.9.2021 zahájil dr. Noel Baxter z Velké Británie. V přednášce se zaměřuje na péči o pacienty se stabilní chronickou obstrukční plicní nemocí v době po pandemii nemoci covid-19.

V prvé řadě poukazuje na bezpečnost personálu v našich ordinacích, tedy na minimalizaci přenosu infekce z pacienta na lékaře, sestry a další zdravotní personál. Nabádá k používání dostupných ochranných prostředků při kontaktu s pacientem, především ochrany dýchacích cest, dodržování rozestupů, při rizikovějším kontaktu či spirometrickém vyšetření i další bariérové prostředky, včetně jednorázových plášťů, rukavic, ochrany očí a dalších. Spirometrické vyšetření doporučuje provádět v ambulanci jen v nutných případech, tedy spíše v diagnostice, a to za použití jednorázových antibakteriálních/antivirových filtrů, v dostatečně větraných prostorech, a při příznivém počasí navrhuje i možnost vyšetření pacienta venku. U pacientů s chronickým stabilním onemocněním plic doporučuje pokračovat v zavedené terapii, myslet na dostatečné zásobení pacienta chronickou medikací, nepřestávat v pravidelné vakcinaci proti viru chřipky a povzbuzovat pacienta k pravidelné fyzické aktivitě.

Doktor Baxter dále ve své přednášce zmiňuje alternativní možnosti vyšetřovaní pacientů, především pomocí telefonátu a videohovoru. Ukazuje na možnosti vyšetřování fyzikálních funkcí v domácím prostředí za spolupráce pacienta – možnost oxymetrie, měření krevního tlaku, tělesné teploty, srdečního pulsu, kontrolu tělesné hmotnosti a body mass indexu. Pacient si také může před telefonátem či videohovorem dopředu vyplnit například dotazník CAT. Na dálku lze také zkontrolovat stav fyzické zdatnosti, např. minutovým testem stoj-sed.

Druhá přednáška prezentovaná prof. Kocksem byla zaměřena na výběr inhalačního systému a kontrolu správné inhalační techniky. Tato součást naší každodenní praxe v plicní ambulanci může být v době omezených ambulantních návštěv výzvou. Přednášející zdůrazňuje osobní přístup k pacientovi, nutnost kontroly inhalační techniky a možnosti vyšetření dechové síly, především při nádechu, k dostatečnému nadechnutí inhalačního léku. Profesor Kocks v přednášce ukazuje inhalační systémy vhodné pro pacienty s nedostatečnou nádechovou silou či pro méně zručné pacienty, pro které je vhodnější inhalace přes spacer či z předplněného inhalátoru aktivovaného dechem.

V poslední části bloku o léčbě pacientů s CHOPN se od doktorky Ponsové dozvídáme o potřebě vyšetřovat u těchto pacientů hladinu eozinofilů v periferní krvi. Zvýšená hladina eozinofilů v krvi nám může pomoci při diagnostických nejasnostech, určení fenotypu nemoci, a především ukáže na možný přínos podávání inhalačních kortikosteroidů u symptomatických pacientů s četnými exacerbacemi.

Druhý blok přednášek byl více zaměřen na léčbu pacientů s průduškovým astmatem.
Doktorka Sandelowsky ze Švédska na úvod rozebírá možnosti a úskalí tzv. telemedicíny. Poukazuje na to, že telefonické konzultace jsou již dlouholetou praxí, např. u pacientů velmi vzdálených od ambulance plicního lékaře či u pacientů při náhlé změně stavu či zhoršení nemoci. Telefonické kontroly či videohovory u stabilních pacientů doporučuje jen při riziku nákazy infekční chorobou. Kromě již výše zmíněných vyšetřovacích metod „na dálku“ doporučuje také používání peak-flowmetrů, které mají někteří astmatici doma již dlouhodobě, nebo si je pořídili během pandemie. Opět kladla důraz na vizuální kontrolu inhalační techniky a jejího procvičování pomocí online videonávodů, a používání dotazníku ACT, který si pacient může v klidu vyplnit ještě před videohovorem.

Dále nás paní doktorka nabádá, abychom nezapomínali na bezpečnost (především ohledně citlivých dat) při používání komunikačních prostředků, na dostupnost techniky či připojení k internetu, technickou zdatnost a gramotnost některých pacientů, osobní zkušenost s používáním moderních technologií a vzájemné porozumění si s pacientem. Nedílnou součástí ambulantního provozu je také dostatečné proplácení tohoto způsobu péče o pacienty zdravotními pojišťovnami.

V druhé části paní doktorka Marshová a v třetí přednášce velmi podobně i dr. Baxter připomínají důležitost individuálních, ale i koncepčních plánů a cílů v péči o astmatiky. Ukazují, že v některých zemích zavedení těchto plánů vedlo k výraznému snížení počtu hospitalizací pro exacerbace astmatu. Dr. Baxter zmiňuje, že bychom se v době pandemie měli na některé pacienty více zaměřit. Mezi takové pacienty můžou patřit astmatici s vyšší spotřebou úlevové medikace. Navrhuje, že již spotřeba dvou nebo tří inhalátorů (po 200 dávkách) úlevového léku je signálem k přehodnocení dlouhodobé preventivní léčby a případnému navýšení dávky inhalačního kortikosteroidu či přidání dalšího preparátu do chronické medikace.

Záznam všech těchto přednášek a mnohých dalších je dostupný na stránkách virtuálního mezinárodního kongresu ERS 2021 https://live.ersnet.org/

Adherence k léčbě, FeNO v diagnóze astmatu a pneumonie - shrnutí z ERS 2021

MUDr. Eva Voláková
Nemocem s bronchiální obstrukcí je na kongresu ERS tradičně věnována nemalá pozornost. Nejinak tomu bylo také na letošním, již druhém virtuálním kongresu. Tradičně bývají diskutovány nové možnosti a strategie léčby, ale také rizikové a prognostické faktory, možnosti diagnostiky a další. Mě osobně letos zaujal blok věnovaný adherenci k léčbě a inhalačním technikám. Přednášející z Velké Británie, prof. Usmani a prof. Chrystyn, připomněli, že oba stěžejní mezinárodní dokumenty – GINA i GOLD – doporučují kontrolu adherence a inhalační techniky pravidelně, zejména pokud se výsledek léčby nejeví jako optimální. Nízká adherence k léčbě je spojena se zvýšeným rizikem exacerbací a mortality. Je známo, že adherence k léčbě v reálné praxi je ve srovnání s adherencí k léčbě v rámci klinických studií významně nižší. Počátek pandemie covidu-19 možná přispěl k jejímu zlepšení v průběhu prvních tří měsíců, odhadem asi o 15 %.

Přednášející dále připomněli, že výběru vhodného inhalačního systému bychom měli věnovat pozornost, protože i zde platí, že ne všem „padne jedna velikost“. Chyby v inhalační technice jsou staré jako inhalační systémy samotné. Nejstarší inhalátory typu MDI byly představeny v roce 1956 a již několik měsíců nato byly poprvé publikovány problémy s aplikací. Ačkoliv v průběhu let inhalační systémy prošly vývojem, inhalační technika se nijak nevylepšila. Chyby při inhalační technice dělá až polovina pacientů, mezi nejčastější patří nevydechnutí před nádechem a neadekvátní síla nádechu. Málokdo si například uvědomuje důležitost i tak jednoduchého manévru při inhalaci, jako je zvednutí brady. Jistou naději do budoucna představují možnosti „digitalizace“, které mohou nabídnout mobilní aplikace k vylepšení adherence či různé zvukové pomůcky k vylepšení inhalační techniky.

Zaujala mne také „pro a proti“ diskuze moderovaná prof. Usmanim a prof. Chorostowskou z Polska s názvem „FeNO v diagnostice astmatu – přítel, nebo nepřítel?“ Osobně považuji „pro a proti“ diskuze vždy za zajímavé. Vyšetření koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO) jako přínosné v diagnostice astmatu obhajoval dr. Arranz ze Španělska. Přednesl výsledky čtyř rozsáhlých metaanalýz, podle kterých je senzitivita pro diagnózu astmatu až 90% u pacientů se zvýšenou hodnotou FeNO a klinickými obtížemi. FeNO hodnotil v diagnóze astmatu jako nástroj nikoliv perfektní, nicméně užitečný. Druhý z přednášejících, prof. Luis z Belgie, naopak hodnotil FeNO jako nástroj v diagnostice astmatu problematický, protože řada astmatiků může mít FeNO normální. Diagnostiku astmatu považuje stále za složitou a za užitečnější v diagnostice astmatu považuje hodnocení symptomů, zejména přítomnost pískotů, jako fyzikálního projevu změny charakteru proudění vzduchu v zúžených dýchacích cestách. FeNO považuje za užitečné v hodnocení eozinofilního typu zánětu a fenotypizaci pacientů s astmatem a doporučuje fenotypizovat i lehké pacienty. Oba přednášející se shodli na tom, že vyšetření je nejvíce přínosné u steroid negativních pacientů, nekuřáků.

Terapie kortikosteroidy a aktivní kouření jsou dva nejvýznamnější faktory, které hodnotu FeNO snižují. Odhaduje se, že kouří až 25 % astmatiků, a nelze opomenout také to, že až 30 % astmatiků je noneozinofilních. Hodnotu FeNO naopak zvyšují jiné nemoci spojené s eozinofilií jako eozinofilní bronchitida či rinosinusitida. Oba přednášející se v diskuzi shodli také na tom, že pokud chceme vyšetřit FeNO současně se spirometrií, mělo by být vyšetření FeNO provedeno jako první, protože opakované usilovné manévry v průběhu spirometrie mohou výsledek ovlivnit. Zvýšené FeNO predikuje dobrou odpověď na terapii kortikosteroidy.

Zaujal mne také blok věnovaný pneumoniím. Prof. Drazen ze Spojených států amerických v úvodu zmínil, že v dnešní době zobrazovacích metod není těžké pneumonii diagnostikovat. Jako mnohem důležitější se v současnosti jeví otázka identifikace původce pneumonie, obzvláště když spektrum možných patogenů je ohromné. Přednášející prof. Baden rovněž ze Spojených států a prof. Welte z Německa dále uvedli, že pneumonie zůstává především diagnózou klinickou. Až u 30 % pacientů s nálezem na RTG snímku hrudníku není nalezena pneumonie na CT hrudníku a naopak až 33 % pacientů s nálezem pneumonie na CT hrudníku nemá nález na RTG. U komunitních pneumonií je 25–30 % virových, přičemž asi u 82 % z nich je přítomna bakteriální koinfekce. Nejčastější bakteriální patogeny jako původci pneumonie jsou Streptococcus pneumoniae a Haemophillus influenzae. Za zlatý standard mikrobiologického průkazu původce je považováno vyšetření hemokultury a původce se nepodaří prokázat téměř v polovině případů. V jiném bloku věnovaném pneumoniím dr. Loeches z Irska uvedl, že u covidových pneumonií se bakteriální koinfekce jeví méně častá než u pneumonií způsobených virem chřipky. Pneumonie jsou příčinou téměř poloviny akutních respiračních selhání. Pandemie covidu-19 upevnila postavení kortikoterapie v léčbě těžkých komunitních pneumonií. Své sdělení doktor zakončil konstatováním, že na pneumonii nelze nahlížet jako na infekci lokalizovanou do plic, ale jako na systémovou nemoc.

Jak se dostala Barcelona do Prahy?

I když se na první pohled zdá toto spojení jako nesmyslné, opak je pravdou. Protože letos byl kongres Evropské respirační společnosti bohužel pouze virtuální, přesunula se Barcelona do Prahy, a my jsme měli možnost shrnout zajímavosti z tohoto kongresu. V prvním dni akce se doktor Špás věnoval mimo jiné CHOPN a postavení inhalačních glukokortikoidů v léčebném algoritmu. Ve druhém sdělení pak zazněly novinky z bronchologie a diagnostiky karcinomu plic. Věděli jste například, že celkem reálně hrozí, že některé lékaře nahradí počítače?

Protože nejen lidské tělo, ale i duše si zaslouží pozornost, druhý den nastoupili na scénu prof. Höschl a doc. Janáčková. Oba dva netřeba představovat, a tak určitě doporučujeme zhlédnout jejich přednášky a věříme, že nudit se nebudete.

Záznam sympozia - Ohlédnutí za ERS 2021-1.část

Záznam ze sympozia Ohlédnutí za ERS 2021-2.část

souhlas s používáním cookies Pro základní funkčnost, zpříjemnění používání webu, analytické účely a v případě udělení souhlasu také pro účely cílení reklamy využíváme soubory cookies. Nastavení vlastních preferencí cookies můžete kdykoli upravit odkazem ve spodní části stránek.